OGNISKO
Towarzystwa Krzewienia Kultury Fizycznej „Szczęśliwice”
ul. Bartłomieja 12/16, 02-683 Warszawa
tel./fax. 22/ 857 52 03, 503 112 576
e-mail: tkkf.szczesliwice@wp.pl
NIP: 526-10-46-51, Regon: 012029431
Bank Millennium Nr 30 1160 2202 0000 0000 4889 3890

KARTA ZGŁOSZENIA
XXIII Mazowiecki Rodzinny Jesienny POL-ECO Challeger o „Puchar Bobrów"
                                                         W dniach 17 - 19.09.2021 r.

Imię i nazwisko zgłaszającego........................................... tel. .................................             

 Nazwa drużyny ……………………………………………………………………

L.p.	Imię i nazwisko     data urodzenia	Adres zamieszkania
telefon  kontaktowy	Zamawiam śniadanie  
w  dniu **	Bierze udział             w spływie
TAK – NIE	Kategoria      kajaka.
T1*
T2 org.	Imię 
i nazwisko
partnera w T2	
			18.09	19.09				
1	

2	

3	

4	

5	

*  -  kajak własny
** - śniadania dodatkowo  płatne, jedno śniadanie: 20 zł                                                                                                      
	          
		 Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych uzyskane organizator zapewnia, że informacje zostaną wykorzystane wyłącznie    
                 na potrzeby organizacji imprezy.

                  Kwotę  ..............  zł. /opłata rezerwacyjna/ lub wpisowe ...............zł. dokonano w dniu ............. .     przelewem na konto Ogniska    
                 / nr konta – jak wyżej/
                  UWAGA – opłata wpisowa  po  5. 09. 2021 r.  nie podlega zwrotowi.

               Podpis zgłaszającego ....................................................................................................
                                                                                                 / miejscowość i data /