OGNISKO
Towarzystwa Krzewienia Kultury Fizycznej „Szczęśliwice”
ul. Bartłomieja 12/16, 02-683 Warszawa
tel./fax. 22/ 857 52 03, 503 112 576
e-mail: tkkf.szczesliwice@wp.pl
NIP: 526-10-46-512, Regon: 012029431
Bank Millennium Nr 30 1160 2202 0000 0000 4889 3890

KARTA ZGŁOSZENIA
XXV Mazowiecki Rodzinny Jesienny POL-ECO Challeger o „Puchar Bobrów"
                                                         W dniach 22 - 24.09.2023 r.

Imię i nazwisko zgłaszającego......................................................... tel. ....................             
Nazwa drużyny .....................................................................................

L.p.	Imię i nazwisko     data urodzenia	Adres zamieszkania
telefon  kontaktowy	Zamawiam śniadanie  
w  dniu **	Bierze udział             w spływie
TAK – NIE,
	Kategoria      kajaka.
T1*
T2 org./Trasa A lub B	Imię 
i nazwisko
partnera w T2	
			23.09	24.09				
1	

2	
	                                        						
3	

4	

5	

*  -  kajak własny
** - śniadania dodatkowo  płatne, /jedno śniadanie -  25zł / stół szwedzki/ .                                                                                                    
	         
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych organizator zapewnia, że wyżej wymienione informacje zostaną wykorzystane wyłącznie  na potrzeby organizacji imprezy.

Kwotę  .  ………  zł. / wpisowe – 290 zł  lub 140 zł  w tym opłata rezerwacyjna/,  wpłacono w dniu ........ . ....    przelewem na konto Ogniska   / nr konta – jak wyżej/
                  UWAGA – opłata wpisowa  po  20. 09. 2023 r.  nie podlega zwrotowi.

               Podpis zgłaszającego ................................................................................................