OGNISKO
Towarzystwa Krzewienia Kultury Fizycznej „Szczęśliwice”
ul. Bartłomieja 12/16, 02-683 Warszawa
tel./fax. 22/ 857 52 03, 503 112 576
e-mail: tkkf.szczesliwice@wp.pl
NIP: 526-10-46-51, Regon: 012029431
Bank Millennium Nr 30 1160 2202 0000 0000 4889 3890

KARTA ZGŁOSZENIA
III Dnia Dziecka w Kajaku

Imię i nazwisko zgłaszającego........................................... tel. .................................             

Adres e-mail: .........................................   
  
L.p.	Imię i nazwisko
Data urodzenia	Adres zam.
	Tel. kontakt.
	Bierze udział             w spływie
TAK – NIE	 T2 org.
 T1 org.	Imię i nazwisko
partnera w T2	
1

2

3

4

						
5

                                                                                                       
	           Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych uzyskane organizator zapewnia, że informacje zostaną wykorzystane wyłącznie    
                 na potrzeby organizacji imprezy.
                  Kwotę  wpisowego  35,00 zł. osoba dorosła, 25DzienDziecka2021_zgl,00 zł. dziecko ,
 dokonano w dniu ......................................     przelewem na konto Ogniska TKKF „Szczęśliwice” 
                 / nr konta – jak wyżej/

               Podpis Zgłaszającego ................................................

 ......................................................
      / miejscowość i data /