Towarzystwo Krzewienia Kultury Fizycznej 
Ognisko „Szczęśliwice”
ul. Bartłomieja 12/16, 02-683 Warszawa
tel./fax. 22 857 52 03, +48 503 112 576
e-mail: tkkf.szczesliwice@wp.pl
NIP: 526-10-46-51, Regon: 012029431
Bank Millennium Nr 30 1160 2202 0000 0000 4889 3890

XXIII Rodzinny Ogólnopolski Spływ Kajakowego „Mazowiecka Wiosna 2022”
30.04 – 03.05.2022 r.
KARTA ZGŁOSZENIA

Imię i nazwisko zgłaszającego …......................................................................................
Nazwa drużyny       …………..................................................................................................
  
L.p.	imię i nazwisko
data urodzenia	adres	numer telefonu
e-mail	śniadanie	udział w spływie
TAK/NIE	 kajak :
 T2 lub
 własny	  imię i nazwisko
Partnera w T2	
				1.05	2.05	3.05				
1.		
									
2.		
									
3.		
									
4.		
									
5.		
									
6.		
									
7.		
									
8.		

Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych organizator informuje, że dane osobowe zamieszczone w formularzu zostaną wykorzystane wyłącznie na  potrzeby organizacji imprezy. Szczegółowe informacje znajdują się na stronie www.tkkfszczesliwice.waw.pl.

Kwotę ..................... zł. ( opłata rezerwacyjna – 160,00 zł  lub wpisowe – 300,00 zł. )                                                           wpłacono  w dniu ................    przelewem na konto Ogniska TKKF „Szczęśliwice” (numer konta – jak wyżej podano).

UWAGA:  opłata rezerwacyjna po 20 kwietnia  2022 r. nie podlega zwrotowi.

Podpis Zgłaszającego ...............................................................