O G N I S K O
                              Towarzystwa Krzewienia Kultury Fizycznej
                                                   „Szczęśliwice” 
                                      ul. Modlińska 14, 03-216 Warszawa
                                              adres korespondencyjny:
                                    ul. Bartłomieja 12 lok. 16, 02-683 Warszawa 
            tel./fax 22 857 52 03, kom. 503 112 576, e-mail: tkkf.szczesliwice@wp.pl
                konto: Bank Millennium Nr 30 1160 2202 0000 0000 4889 3890

                                                KARTA  ZGŁOSZENIA
XXI Rodzinnego Ogólnopolskiego Spływu Kajakowego „Mazowiecka Wiosna 2017”

Imię i nazwisko zgłaszającego..........................................................      tel. ........................................
Adres e-mail:    ...........................................................    

Nazwa drużyny .....................................................................................................................................

Lp.	Imię i nazwisko
PESEL	Adres zam. 
Nr d.os.	Tel. Kontaktowy,
e-mail:	Bierze udział w  spływie 
TAK – NIE*	Kategoria
T-1,T-2 *
	Imię i nazwisko
partnera w T-2	

1

2

3
							
4

5

6

* - wymienić

Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych uzyskane organizator zapewnia, że informacje zostaną wykorzystane wyłącznie  na  potrzeby organizacji imprezy.

Kwotę ......................zł (opłata rezerwacyjna  lub wpisowe) dokonano w dniu ...................
przelewem  na konto Ogniska TKKF „Szczęśliwice” ( numer konta - jak wyżej podano).

Uwaga – opłata rezerwacyjna po 12 kwietnia 2017 r.  nie podlega zwrotowi.

       
                                                                  Podpis Zgłaszającego ................................................

..................................dnia ............................. 2017 r.