Towarzystwo Krzewienia Kultury Fizycznej 
Ognisko „Szczęśliwice”
ul. Bartłomieja 12/16, 02-683 Warszawa
tel./fax. 22 857 52 03, +48 503 112 576
e-mail: tkkf.szczesliwice@wp.pl
NIP: 526-10-46-512, Regon: 012029431
Bank Millennium Nr 30 1160 2202 0000 0000 4889 3890

XXV Rodzinny Ogólnopolski Spływ Kajakowego „Mazowiecka Wiosna 2023”
29.04 – 03.05.2023 r.
KARTA ZGŁOSZENIA

Imię i nazwisko zgłaszającego …......................................................................................
Nazwa drużyny       …………..................................................................................................
  
L.p.	imię i nazwisko
data urodzenia	adres	nr telefonu

e-mail	śniadanie	udział w spływie
TAK/NIE	 kajak :
 T2/T1        lub
 własny	  imię i nazwisko
Partnera w T2	
				30.04
1.05
	2.05	3.05				
1.		

									
2.		

									
3.		

									
4.		

									

Śniadania  są nie obowiązkowe – korzystanie należy zaznaczyć krzyżykiem (cena: 20 zl/śniadanie).
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych organizator informuje, że dane osobowe zamieszczone w formularzu zostaną wykorzystane wyłącznie na  potrzeby organizacji imprezy. Szczegółowe informacje znajdują się na stronie www.tkkfszczesliwice.waw.pl

Kwotę  250 zł.( opłata rezerwacyjna) –   lub wpisowe 530 zł.  /przy kajakach Org./  Dzieci do lat 12 ( opłata rezerwacyjna )- 250 zł lub wpisowe – 480 zł.  Wpłacono  w dniu ..................... .......   przelewem na konto Ogniska TKKF „Szczęśliwice” (numer konta – jak wyżej podano).

UWAGA:  opłata rezerwacyjna po 27 kwietnia  2023 r. nie podlega zwrotowi.

Podpis Zgłaszającego ...............................................................